| 必須 お名前 |
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| 必須 ふりがな |
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| 必須 性別 |
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| 必須 生年月日 |
年
月
日 |
| 必須 メールアドレス |
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| 必須 メールアドレス（確認用） |
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| 必須 郵便番号（半角ハイフンなし） |
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| 必須 住所 |
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| 必須 電話番号 |
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| 必須 保険証情報 |
保険者番号
保険証記号
保険証番号
続柄
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| 必須 受診希望コース |
【コース内容／全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診・定期企業健診】
A.全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診
・付加健診、乳がん検診、子宮頸がん検診は該当年齢の方のみ対象となります。2025年度対象者年齢一覧表を参照ください。
・付加健診は単独での受診はできません。一般健診と合わせてお申し込みください。
・乳がん検診、子宮頸がん検診は愛仁会総合健康センター（高槻市）での受診となります。ご予約は当センターにて承ります。年齢および検診内容により単独での受診も可能です。
※【その他】を選択された場合は必ず以下の欄に内容をご入力ください。
※雇入時健診をご希望の方はこちらよりご予約ください。
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| 必須 事業所名称 |
保険証に記載されている事業所名称をご入力ください。
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| 任意 受診希望オプション |
【オプション項目一覧】
※腫瘍マーカー女性セット：2021年4月1日よりセット内容を変更いたしました。
※上部消化管X線（バリウム）を内視鏡（胃カメラ）に変更希望される方はこちらを選択してください。
※別途2,000円（税込2,200円）が加算となります。
その他を選択された場合は必ず内容をご入力ください。
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| 必須 健診受診希望日１ |
※上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査をご希望の場合は空き状況をこちらよりご確認ください。 |
| 任意 健診受診希望日２ |
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| 任意 健診受診希望日3 |
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| 必須南谷クリニック受診歴 |
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任意 項目表
※受診希望の検査項目等の資料がある場合は添付してください |
×
×
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任意 送付先
※検査キット・結果送付先が上記住所と異なる場合のみ |
・検査キット
郵便番号（半角ハイフンなし）
住所
・結果
郵便番号（半角ハイフンなし）
住所
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| 任意 その他ご要望 |
※代理の方がお申し込みの場合は代理の方の「氏名・ふりがな・ご連絡先（電話番号）」をご入力ください。
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健診センター