個人申し込みフォーム ※雇入時健診をご希望の方はこちらよりご予約ください。 ※協会けんぽ生活習慣病予防健診(一般健診)をご希望の場合は上部消化管内視鏡(胃カメラ)検査をご希望の場合のみご予約を承ります。こちらより日程をご確認ください。 個人情報の取扱いについて インターネット予約をご利用されるにあたってご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいた個人様ならびに団体様への健診センターご利用に伴う事務連絡のために使用します。また当院のプライバシーポリシーに従って適切に取扱い、法令等に定めのある場合を除き、事前の同意なくその他の目的に使用したり、第三者に提供および開示することはありません。 個人情報の取扱いに同意いただける方は「同意する」にチェックをしてください。 同意する 上記の事項について同意いただけない場合はお申し込みを受け付けられません。 ご予約後の流れ 1.下記フォームに必要事項を入力して送信してください。 2.申し込み後、数分以内に自動返信メールが届きます。申し込み内容の確認をお願いします。 3.おおよそ7営業日以内に当センターより電話でご連絡をいたします。 ※現在お申し込みを多数いただいており、ご連絡まで7~10日ほどいただいております。 4.内容確認後、電話またはメールにて予約を確定いたします。 5.受診日の約2週間前に案内文ならびに検査キットを郵送いたします(便検査または胃の検査が含まれているコースのみ)。 6.当日お越しください。 お申し込みフォーム 必須 必須項目は必ずご記入ください。 必須 お名前 必須 ふりがな 必須 性別 男性 女性 必須 生年月日 — 1940/昭和15 1941/昭和16 1942/昭和17 1943/昭和18 1944/昭和19 1945/昭和20 1946/昭和21 1947/昭和22 1948/昭和23 1949/昭和24 1950/昭和25 1951/昭和26 1952/昭和27 1953/昭和28 1954/昭和29 1955/昭和30 1956/昭和31 1957/昭和32 1958/昭和33 1959/昭和34 1960/昭和35 1961/昭和36 1962/昭和37 1963/昭和38 1964/昭和39 1965/昭和40 1966/昭和41 1967/昭和42 1968/昭和43 1969/昭和44 1970/昭和45 1971/昭和46 1972/昭和47 1973/昭和48 1974/昭和49 1975/昭和50 1976/昭和51 1977/昭和52 1978/昭和53 1979/昭和54 1980/昭和55 1981/昭和56 1982/昭和57 1983/昭和58 1984/昭和59 1985/昭和60 1986/昭和61 1987/昭和62 1988/昭和63 1989/昭和64 1989/平成1 1990/平成2 1991/平成3 1992/平成4 1993/平成5 1994/平成6 1995/平成7 1996/平成8 1997/平成9 1998/平成10 1999/平成11 2000/平成12 2001/平成13 2002/平成14 2003/平成15 2004/平成16 2005/平成17 2006/平成18 2007/平成19 2008/平成20 2009/平成21 2010/平成22 2011/平成23 2012/平成24 2013/平成25 年 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 — 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 必須 メールアドレス 必須 メールアドレス(確認用) 必須 郵便番号(半角ハイフンなし) 必須 住所 必須 電話番号 - - 必須 保険証情報 保険者番号 保険証記号 保険証番号 続柄 本人(被保険者) 家族(被扶養者) 必須 受診希望コース 【コース内容/全国健康保険協会(協会けんぽ)生活習慣病予防健診・定期企業健診】 A.全国健康保険協会(協会けんぽ)生活習慣病予防健診 協会けんぽ 一般健診 協会けんぽ 付加健診 協会けんぽ 乳がん・子宮頸がん検診 ・付加健診、乳がん検診、子宮頸がん検診は該当年齢の方のみ対象となります。2024年度対象者年齢一覧表を参照ください。 ・付加健診は単独での受診はできません。一般健診と合わせてお申し込みください。 ・乳がん検診、子宮頸がん検診は愛仁会総合健康センター(高槻市)での受診となります。ご予約は当センターにて承ります。年齢および検診内容により単独での受診も可能です。 B.定期企業健診 C.その他 ※【その他】を選択された場合は必ず以下の欄に内容をご入力ください。 ※雇入時健診をご希望の方はこちらよりご予約ください。 必須 事業所名称 保険証に記載されている事業所名称をご入力ください。 任意 受診希望オプション 【オプション項目一覧】 ※腫瘍マーカー女性セット:2021年4月1日よりセット内容を変更いたしました。 上部消化管内視鏡(胃カメラ)に変更 ※上部消化管X線(バリウム)を内視鏡(胃カメラ)に変更希望される方はこちらを選択してください。 ※別途2,000円(税込2,200円)が加算となります。 肺ドック(胸部CT) 動脈硬化検査セット 腫瘍マーカー男性セット 腫瘍マーカー女性セット 頭部MRI・MRA 頸動脈超音波 心臓超音波 血圧脈波 ロックス・インデックス 上部消化管X線(胃バリウム) ABC(胃がんリスク)検診 腹部超音波 腹部CT 内臓脂肪CT 便潜血 骨密度測定 眼底カメラ 肝炎【HBs抗原(定量)・HCV抗体(定性)】 アミノインデックス(AIRS)男性 アミノインデックス(AIRS)女性 アポE遺伝子 その他 その他を選択された場合は必ず内容をご入力ください。 必須 健診受診希望日1 ※2025年3月16日(日)以降の日付をご入力ください。 ※協会けんぽ生活習慣病予防健診(一般健診)をご希望の場合は上部消化管内視鏡(胃カメラ)検査をご希望の場合のみご予約を承ります。こちらより日程をご確認ください。 任意 健診受診希望日2 任意 健診受診希望日3 必須南谷クリニック受診歴 南谷クリニックを利用したことがある ない 任意 項目表 ※受診希望の検査項目等の資料がある場合は添付してください × × 任意 送付先 ※検査キット・結果送付先が上記住所と異なる場合のみ ・検査キット 郵便番号(半角ハイフンなし) 住所 ・結果 郵便番号(半角ハイフンなし) 住所 任意 その他ご要望 ※代理の方がお申し込みの場合は代理の方の「氏名・ふりがな・ご連絡先(電話番号)」をご入力ください。 結果・お支払いについて 健診結果報告書はご本人様用1部のみの発行となります。 当日窓口でのお支払いとなります。 ご注意ください 最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。 携帯電話のメールアドレスについて|受信設定などで当院からのメールが届かない場合があります。@minamitani-c.or.jpからのメールを受信できるよう設定をお願いいたします。 Yahooメールなどのフリーメールについて|当院からのメールが「迷惑フォルダ」などに分類されてしまうことがあります。フリーメールをお使いの方はそれらのフォルダの確認もお願いします。