個人申し込み | 医療法人南谷継風会南谷クリニック健診センター

個人申し込み

※現在お申し込みを多数いただいており、ご連絡まで7～10日ほどいただいております。大変ご迷惑をおかけいたしまして誠に申し訳ございませんが、予めご了承ください。

※インスリンポンプおよび持続グルコース測定器を装着中の方は必ずこちらをご確認ください

※雇入時健診をご希望の方はこちらよりご予約ください。

※上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査は定員に達しましたのでご予約いただけません。

個人情報の取扱いについて

インターネット予約をご利用されるにあたってご提供いただいた個人情報は、お申し込みいただいた個人様ならびに団体様への健診センターご利用に伴う事務連絡のために使用します。また当院のプライバシーポリシーに従って適切に取扱い、法令等に定めのある場合を除き、事前の同意なくその他の目的に使用したり、第三者に提供および開示することはありません。

個人情報の取扱いに同意いただける方は「同意する」にチェックをしてください。

同意する

上記の事項について同意いただけない場合はお申し込みを受け付けられません。

ご予約後の流れ

１．下記フォームに必要事項を入力して送信してください。
２．申し込み後、数分以内に自動返信メールが届きます。申し込み内容の確認をお願いします。
３．おおよそ3営業日以内に当センターより電話でご連絡をいたします。
※現在お申し込みを多数いただいており、ご連絡まで7～10日ほどいただいております。
４．内容確認後、電話またはメールにて予約を確定いたします。
５．受診日の約2週間前に案内文ならびに検査キットを郵送いたします（便検査または胃の検査が含まれているコースのみ）。
６．当日お越しください。

お申し込みフォーム

必須必須項目は必ずご記入ください。

必須お名前
必須ふりがな
必須性別	男性女性
必須生年月日	年月日
必須メールアドレス
必須メールアドレス（確認用）
必須郵便番号（半角ハイフンなし）
必須住所
必須電話番号	- -
必須保険証情報	保険者番号保険証記号保険証番号続柄本人（被保険者）家族（被扶養者）
必須受診希望コース	【コース内容／全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診・定期企業健診】 A.全国健康保険協会（協会けんぽ）生活習慣病予防健診協会けんぽ一般健診協会けんぽ付加健診協会けんぽ乳がん・子宮頸がん検診・付加健診、乳がん検診、子宮頸がん検診は該当年齢の方のみ対象となります。2024年度対象者年齢一覧表を参照ください。・付加健診は単独での受診はできません。一般健診と合わせてお申し込みください。・乳がん検診、子宮頸がん検診は愛仁会総合健康センター（高槻市）での受診となります。ご予約は当センターにて承ります。年齢および検診内容により単独での受診も可能です。 B.定期企業健診 C.その他 ※【その他】を選択された場合は必ず以下の欄に内容をご入力ください。 ※雇入時健診をご希望の方はこちらよりご予約ください。
必須事業所名称	保険証に記載されている事業所名称をご入力ください。
任意受診希望オプション	【オプション項目一覧】 ※腫瘍マーカー女性セット：2021年4月1日よりセット内容を変更いたしました。肺ドック（胸部CT）動脈硬化検査セット腫瘍マーカー男性セット腫瘍マーカー女性セット頭部MRI・MRA 頸動脈超音波心臓超音波血圧脈波ロックス・インデックス上部消化管X線（胃バリウム） ABC（胃がんリスク）検診腹部超音波腹部CT 内臓脂肪CT 便潜血骨密度測定眼底カメラ肝炎【HBs抗原（定量）・HCV抗体（定性）】アミノインデックス（AIRS）男性アミノインデックス（AIRS）女性アポE遺伝子その他その他を選択された場合は必ず内容をご入力ください。
必須健診受診希望日１	※2024年12月15日(日)以降の日付をご入力ください。 ※協会けんぽ生活習慣病予防健診（一般健診）をご希望の場合は2024年12月23日(月)以降の日付をご入力ください。 ※上部消化管内視鏡（胃カメラ）検査は定員に達しましたのでご予約いただけません。
任意健診受診希望日２
任意健診受診希望日3
必須南谷クリニック受診歴	南谷クリニックを利用したことがあるない
任意項目表 ※受診希望の検査項目等の資料がある場合は添付してください	× ×
任意送付先 ※検査キット・結果送付先が上記住所と異なる場合のみ	・検査キット郵便番号（半角ハイフンなし）住所・結果郵便番号（半角ハイフンなし）住所
任意その他ご要望	※代理の方がお申し込みの場合は代理の方の「氏名・ふりがな・ご連絡先（電話番号）」をご入力ください。

結果・お支払いについて

健診結果報告書はご本人様用1部のみの発行となります。
当日窓口でのお支払いとなります。

ご注意ください

最終的な予約はメールもしくは電話にて完了となります。それまでは予約手続きは完了しておりませんので、くれぐれもご注意ください。
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